Human facial allotransplantation: a 2-year follow-up study

　　Shuzhong Guo, Yan Han, Xudong Zhang, Binglun Lu, Chenggang Yi, Hui Zhang, Xianjie Ma, Datai Wang, Li Yang, Xing Fan, Yunjing Liu, Kaihua Lu, Huiyuan Li 9/9/2009 12:46:00 PM 柳叶刀中文版, 2009, Volume 3, Issue 8

　　Background

　　Progress in composite tissue allotransplantation could provide a new treatment for patients with severe facial disfigurements. We did a partial facial allotransplantation in 2006, and report here the 2 year follow-up of the patient.

　　Methods

　　The recipient, a 30-year-old man from China, had his face severely injured by a bear in October, 2004. Allograft composite tissue transplantation was done in April, 2006, after careful systemic preparation. The surgery included anastomosis of the right mandibular artery and anterior facial vein, whole repair of total nose, upper lip, parotid gland, front wall of the maxillary sinus, part of the infraorbital wall, and zygomatic bone. Facial nerve anastomosis was done during the surgery. Quadruple immunomodulatory therapy was used, containing tacrolimus, mycophenolate mofetil, corticosteroids, and humanised IL-2 receptor monoclonal antibody. Follow-up included T lymphocyte subgroups in peripheral blood, pathological and immunohistochemical examinations, functional progress, and psychological support.

　　Findings

　　Composite tissue flap survived well. There were three acute rejection episodes at 3, 5, and 17 months after transplantation, but these were controlled by adjustment of the tacrolimus dose or the application of methylprednisolone pulse therapy. Hepatic and renal functions were normal, and there was no infection. The patient developed hyperglycaemia on day 3 after transplantation, which was controlled by medication.

　　Interpretation

　　Facial transplantation could be successful in the short term, but the procedure was not without complications. However, promising results could mean that this procedure might be an option for long-term restoration of severe facial disfigurement.

　　Funding

　　New Clinical Technique Foundation of Xijing Hospital.

　　背 景

　　异体复合组织移植的进展，为严重毁容患者的修复提供了一种新思路。2006年，作者施行了1例部分异体颜面移植术，并对患者进行了2年的随访。

　　方 法

　　患者为30岁中国男性，2004年10月其颜面部被熊抓伤。经 过谨慎、系统的准备后，2006年4月对患者施行异体复合组织移植术。手术包括右侧下颌动脉和面前静脉的吻合，全鼻、上唇、腮腺、上颌窦前壁、部分眶下壁和颧骨的修复。术中还对面神经 进行了吻合。本例患者应用四联免疫抑制方案，包括他克莫司、霉酚酸酯、皮质激素和人源化IL-2受体单克隆抗体。随访包括外周血T淋巴细胞亚群的监测、病理学和免疫组化检查、功能改善情况以及心理支持。

　　结 果

　　复合组织瓣存活良好。术后第3、第5和第17个月时各发生过1次急性排异反应，但调整他克莫司的用量或应用甲基泼尼松龙冲击治疗后，急性排异得到控制。肝、肾功能正常，未发生任何部位的感染。术后第3天患者出现血糖升高，应用药物后得到控制。

　　结 论

　　颜面移植可以在短期内取得成功，但往往会发生并发症。然而，良好的结果意味着这种方法可作为严重毁容患者后期修复的一个选择。

　　基 金

　　西京医院临床新技术基金。

　　引言

　　严重颜面畸形的重建很难取得满意的效果[1]。传统的重建性手术包括游离植皮、应用局部皮瓣、组织预制、组织扩张和游离组织移植。然而，即使技术最好的外科医师也无法使解剖复杂的颜面组织复原 [1 2]。

　　随着异体复合组织移植的进展，严重毁容患者获得了新的希望。20世纪90年代后期，人类手移植的成功为人类颜面异体移植奠定了免疫和伦理基础，外科医师开始考虑使用供者的颜面组织对严重颜面畸形进行重建[3 4]。尽管排异反应的发生率较高，且一些病例出现了慢性排异反应，但手和前臂移植已取得了成功[5]。英国皇家外科医师学会的报告概括了颜面移植的困难，即技术失败、急性排异反应、慢性排异反应、免疫抑制疗法的不良反应、免疫抑制疗法的不依从性以及心理、社会和伦理方面的问题[5 6]。

　　2005年11月，在法国亚眠成功地进行了首例部分颜面移植[7 8]。作者在2006年4月13日也进行了1例部分颜面移植。本文为对移植后的患者进行2年随访的报道。

　　方法

　　1 病例

　　患者为30岁男性，来自中国云南省的一个偏远村庄，2004年10月其颜面部被熊抓伤。伤后不久，接受了清创和左前臂带蒂皮瓣修复等治疗。但疗效不佳，面部创面一直未能愈合。2006年3月11日，患者来我院进一步检查和治疗。

　　损伤部位主要为右颊部广泛皮肤软组织（合并严重瘢痕挛缩畸形）、上唇、全鼻、右侧上颌窦前壁、右眶外侧壁与下壁、右颧骨以及大部分右腮腺（图1）。用补体依赖微量淋巴细胞毒性试验检测群体反应性抗体（PRA）。两次检查显示PRA极高（分别为99%和98%），提示患者为高致敏人群。PRA值高的患者通常容易发生急性排异反应[9]。为了降低PRA和手术风险，应用蛋白A免疫吸附治疗。术前两次复查显示PRA<5%。其他检查未见异常，无手术禁忌证。

　　对于本例患者，常规的重建性手术，如游离植皮、应用局部皮瓣、组织预制、组织扩张和游离组织移植，仅能覆盖创面。没有颜面部骨框架，鼻和上唇的重建非常困难。因此异体移植成为颜面重建治疗的首选。

　　我们就手术的风险和获益以及可能的并发症与患者及其家属进行了多次沟通。患者强烈要求手术，患者及其家属签署了手术同意书。我们得到了医院伦理委员会的同意。依据中国医疗伦理委员会指南，我们征得了供者家属的同意，从一名因交通事故死亡的25岁男性获取了移植所需的颜面部分。此外，还得到中国陕西省卫生厅的许可，证实本方案符合所有伦理、医学和科学条例。

　　2 步骤

　　2006年4月13日施行了移植手术。供者和受者血型相同（A型）。在6个HLA位点中有3个位点匹配（供者：A-11，9；B-38，7；DR-10，15；受者：A-11，2；B-38，52；DR-4，14；其中14、10和15在同一个族群）。混合淋巴细胞反应<5%。获取复合组织瓣后，放置冰块保持低温，暴露于X线照射（4 Gy）。应用1000 ml的4℃ UW液灌注供者尸体的颈总动脉。根据临床检查和三维CT（图2）的结果，切取复合组织瓣。在颈部和下颌部的双侧下颌动脉和面前静脉分离蒂部。在乳突区切断面神经经 基部。复合组织瓣包括整个腮腺、部分颊黏膜、部分咬肌、部分颧弓 、眶外侧壁、眶下壁、上颌窦前壁、全上唇、全鼻（包括鼻中隔软骨和鼻骨）。

　　实施全身麻醉后，对受者颜面进行广泛清创。切除瘢痕组织，复位所有被瘢痕牵拉 的软组织。术中发现伤口处组织被严重撕脱。腮腺仅剩尾叶的一小部分。在眶下孔找不到眶下神经。对上颌窦黏膜进行刮除。左侧的神经经 和动脉未解剖，拟待右侧动静脉吻合完成后，再决定进一步处理方式（图3）。

　　首先吻合右侧面前静脉，然后是右侧颌外动脉，采用端端吻合。由于移植组织是在供者心源性死亡时获得的，切取组织瓣时无法采取止血措施。血液循 环受到影响，创面周围急性出血造成失血5000 ml。大约用了2 h时间止血，吻合后输血浆和红细胞6260 ml。

　　夹闭左侧面前静脉后，复合组织瓣回流良好。因此放弃吻合左侧颌外动脉和面前静脉，但供者组织的蒂部保留，埋置于左面部以备用。动脉接通后2 h，未见皮肤有红斑、淤血等超急性排异改变。

　　随后固定骨骼。供者的颧骨较受者小，在固定中线的情况下，鼻体显短小约0.5 cm；眶底较高，眶外侧缘距受者相应部位约差1 cm。遂予修整供者鼻骨和眶底，并截断眶外侧缘以适应受者骨骼。应用钛板依次固定鼻骨、颧弓 和眶外侧缘。将供者的部分带蒂咬肌充填于受者上颌窦内以预防术后感染。将供者鼻中隔软骨与受者梨状孔周围组织缝合，以稳定鼻体。双侧鼻腔填塞碘仿纱条，以预防感染和固定鼻体。

　　茎乳孔被撕脱并有瘢痕，仅剩面神经 干，难以对其进行解剖。只能对剩余的神经干进行修整，因此面神经 吻合术的质量并不令人满意。最后依次缝合受体和供体的软组织。手术共用时18 h。

　　3 用药方案

　　为了有效地控制急性排异反应的发生，应用了他克莫司、霉酚酸酯、皮质激素和人源化IL-2受体单克隆抗体四联疗法。同时，为了保证患者的各项生理指标的稳定，避免发生感染等不良反应，以及有效保护胃肠道、肝、肾等器官的功能，应用了各种辅助用药。免疫抑制剂包括泼尼松25 mg、霉酚酸酯500 mg，均为口服，在术前中午12:00、术前傍晚及手术当天00:00各给予1次。

　　手术开始时，静脉给予他克莫司（5 mg，用葡萄糖液稀释，滴速为14 g/min）。术中定期检查他克莫司的血药浓度，控制在25 g/L。在异体颜面复合组织循 环开放前10 min内快速静滴甲基泼尼松龙1 g，静推人源化IL-2受体单克隆抗体50 mg。为了提高吻合血管的通畅率，在术中给予低分子右旋糖酐40（500 ml）和罂粟碱（30 mg）进行抗凝和扩血管治疗。

　　图4中概括了术后的免疫抑制治疗。他克莫司口服给药，剂量为5～9 mg，2次/d；2周内每日监测血药浓度，使其维持在20～25 g/L。平稳后的给药剂量为6 mg，2次/d。3个月时开始逐渐减少剂量，使血药浓度维持在约20 g/L。然后，至15个月时剂量逐渐减至1 mg，2次/d；17个月时又增加至3 mg。2年后，他克莫司的剂量为2 mg，2次/d，使血药浓度维持在10～15 g/L。霉酚酸酯的起始给药剂量为1.5 g，2次/d。第6个月时，剂量减为1 g，2次/d。第17个月时，剂量为0.25 g和0.5 g，2次/d。术后第21个月至24个月，剂量为0.25 g，2次/d。

　　糖皮质类固醇的给药方法如下：术后首先予甲基泼尼松龙0.5 g应用2 d，而后0.25 g应用3 d。术后第6天，改用泼尼松片替代甲基泼尼松龙。泼尼松的起始剂量为80 mg/d，而后逐渐递减至维持剂量25 mg/d，连续应用3个月，再减至20 mg/d，连续应用3个月，最后减至10 mg/d，连续应用3个月。术后第22个月停用泼尼松。术后2周，给予人源化IL-2受体单克隆抗体50 mg，2周后再给予同样剂量。为了预防感染，在术中免疫抑制诱导期给予各种抗感染治疗。从咽、鼻腔等部位采集标本进行细菌和真菌培养。根据这些培养结果，调整药物的种类和剂量。抗菌预防用药给予头孢唑肟钠（2 g，3次/d），用药2周。若在痰和咽拭子中显示有阴沟肠杆菌、粪肠球菌和表皮葡萄球菌，给予万古霉素（1 g，2次/d），应用4 d。在围手术期，预防用药包括甲硝唑、阿昔洛韦和大蒜素。

　　应用万古霉素后，肠道细菌学检查显示Ⅱ度菌群失调。应用美常安（枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊）和米雅BMP片（主要成分为酪酸菌）后，大便常规和细菌学培养未见异常。在应用这些药物的过程中，不断检测肝、肾功能和红细胞形态，以发现可能存在的药物不良反应，并应用肝泰乐保护肝脏功能。为了避免药物对胃肠道的刺激作用，预防性应用奥美拉 唑和法莫替丁。由于球蛋白可调节患者免疫力，在术后1个月内给予人免疫球蛋白（10 g）隔日1次。

　　4 研究基金赞助者的角色

　　赞助者提供基金，并审查研究过程和结果。本论文作者负责设计、执行、数据收集、数据分析、数据解释和论文撰写。通讯作者有权使用全部研究数据，并最终负责论文的提交发表。

　　结果

　　患者术后食欲良好，排尿和肠道功能正常。移植组织血运良好，伤口愈合正常。复合组织瓣在术后1周左右开始消肿，1个月后完全消肿。而后，患者从隔离病房转出。术后2个月，组织瓣未出现急性排异的症状和体征。术后第3天，血糖浓度升高至15.9 mmol/L。葡萄糖耐量试验显示，患者服用75 g葡萄糖30 min后血糖为20.1 mmol/L，1 h后血糖为18.9 mmol/L，2 h后血糖为13.7 mmol/L。应用胰岛素控制，2周后血糖恢复正常，停用胰岛素。

　　在术后第3、第5和第17个月，组织瓣出现急性排异反应的表现。早期表现包括组织瓣肿胀、皮肤表面充血、肉眼可见的红斑以及小炎性肿块。首次出现急性排异反应后，增加了他克莫司的剂量，血药浓度由15 g/L提高到25 g/L，症状缓解。第2次排异反应出现后，应用甲基泼尼松龙冲击治疗5 d（每天的治疗剂量依次为1 g、0.5 g、0.5 g、0.25 g和0.125 g）后缓解。而后给予泼尼松（1次/d），剂量递减（依次为80 mg、70 mg、60 mg、50 mg、40 mg、30 mg和20 mg），最后长期维持剂量为15 mg。

　　术后14个月，移植的颜面组织肤色、皮温和质地均正常。患者康复，回到其家乡。术后第16个月，患者停止服用免疫抑制剂，并开始服用3周中药。术后第17个月发生了第3次急性排异反应（图5）。予增加他克莫司的剂量，直到症状缓解，但组织瓣仍轻微肿胀，皮肤依然充血（图6）。

　　术后3个月，血糖浓度再次升高，最高时达25～ 30 mmol/L，应用胰岛素控制，用量为70 U/d。随着各种免疫抑制剂用量的减少，胰岛素的用量也减少。术后胰岛素依赖性高血糖确定为新发糖尿病，这是本例患者的主要并发症。在第21个月，停用胰岛素。改用瑞格列奈片和盐酸二甲双胍肠溶片控制血糖。血糖保持正常。胰岛素功能检查显示餐后胰岛素分泌高峰延迟2 h出现，提示胰岛功能受损。术后1年胸椎和髋关节骨扫描显示无骨质疏松症或股骨头坏死。术后肾功能仍维持正常。附表显示了整个随访期的血清肌酐水平和内生肌酐清除率。

　　术后1个月，组织瓣边缘组织学检查显示，皮肤组织表皮层较薄，真皮乳头层平缓。表皮下可见结构清晰的毛囊、汗腺及小动静脉，腺体及血管周围有少量单核细胞浸润。根据已制定的复合组织急性排异反应分类标准，病变为0级和Ⅰ级[10]。术后5个月，真皮内血管周围、皮脂腺和汗腺周围有中度单核细胞浸润；病变为Ⅰ～Ⅱ级（图7）。

　　术后1个月内，应用流式细胞计量术检测血浆中的辅助性T淋巴细胞（Th，CD3+CD4+）和细胞毒性淋巴细胞（CD3+CD8+）。在首次发生急性免疫排异期间，CD3+CD4+ T细胞的比例逐渐升高，而控制后逐渐恢复正常。第2次发生免疫排异时，由于使用泼尼松冲击治疗，导致CD3+CD4+ T细胞的比例显著下降，仅为41%，CD4+/CD8+的比值为0.77。冲击治疗结束后，细胞逐渐恢复正常。目前CD3+CD4+ T细胞占51%，CD3+CD8+ T细胞占47%，二者比值（CD4+/CD8+）为1.08。

　　术后，患者的面容得到了极大的改善。为了进一步改善其外貌，分别于2006年11月和2007年4月，在局部麻醉下对其进行了另外2次手术：包括瘢痕修正、去除多余组织、口角局部皮瓣转移以纠正口角外斜和自体肋软骨移植纠正右侧眶底畸形等。然而，由于严重的撕脱，右上睑下垂症状恢复较差（图1）。

　　患者可以正常进食、饮水和谈话。但是，面神经功能没有完全恢复。由于面神经经 吻合术的效果并不令人满意，受右侧颊支支配的提上唇肌和提口角肌功能无明显改善，患者不能完全和对称地微笑。通过Semmes-Weinstein试验反复评估[8]，移植组织（包括皮肤和口腔黏膜）的感觉辨别力在3个月时恢复。整个移植组织的冷热觉在术后8个月时恢复。

　　讨论

　　颜面移植可以在短期内取得成功，但往往会发生并发症。然而，良好的结果意味着这种方法可作为严重毁容患者后期修复的一个选择。

　　如果血管选择适当，利用目前的显微外科技术可以使移植组织存活。但是需要吻合多少根重要的血管才能保证其存活，还无充足的证据。在作者准备手术时，仅有2例头面部撕脱伤后再植的报道[11 12]。为了解决这些问题，进行了很多相关研究。Ulusal及其同事[13]首先建立了大鼠面部及头皮皮瓣移植模型。术后应用环孢霉素A预防急性和慢性同种异体移植物排异反应。多种面部移植动物模型被用来研究血液供给、耐受诱导、供体特异性嵌合体和给药方法[14 19]。克利夫兰研究中心利用尸体对颜面同种异体移植进行了一系列解剖研究[20 21]。

　　作者在之前也进行了一些尸体解剖研究，通过观察我们认为需要吻合双侧面动脉才能保证复合组织瓣的存活。因此在供体组织准备时保留了双侧面动脉和面前静脉。但是，在术中发现仅吻合单侧面动脉，即可保证此复合组织瓣的存活。这或许是由于面部动脉有广泛的吻合支。此外，面神经损伤严重以致难以辨别，而且位置较深难以吻合。所以虽然找到面神经 干并进行吻合，但恢复仍较差。

　　PRA阳性的高致敏性患者通常表现出急性排异反应[9]。致敏的主要原 因为先前移植物的排异反应、移植前输血、患者性别和妊娠史。可根据PRA的峰值（1%～50%为中度；>50%为高度）确定中度或高度致敏个体[22]。另外，PRA试验的结果对于供者和受者的选择非常有用。应将PRA试验常规应用于等待移植手术的患者[23]。Singh及其同事[24]通过试验后认为，与PRA值持续升高的患者相比，如果PRA值升高的患者当前的PRA值显著降低则移植物存活率改善。Ishida及其同事[25]称，术前即刻降低致敏患者的移植前PRA值似乎可明显改善移植后的肾功能。本例患者的PRA峰值非常高，可能的原 因有进食了食用菌类、慢性感染或移植前输血。进行免疫吸附后，术前PRA值降至低于5%。术后，急性排异反应的发作容易用药物控制。移植前PRA值降低有助于减小排异反应发生的可能。

　　混合淋巴细胞反应被广泛用于评估实验和临床移植中对同种异体抗原 的免疫反应。混合淋巴细胞反应分析最初被用于测定宿主（应答者）对从供体获得的白细胞抗原 表达反应中T细胞的增殖。宿主对抗供体抗原 的细胞毒性T淋巴细胞可产生于混合淋巴细胞反应[26]。本例患者的混合淋巴细胞反应低于5%。获得复合组织瓣后，对其采用了X线照射（4 Gy），这一治疗方法经 人体[27]和动物[28]移植研究证实有效。

　　对于异体颜面移植来说，免疫抑制治疗在临床的应用仍处于初始阶段。但是，近年来各种新型免疫抑制剂，如他克莫司和霉酚酸酯等，在内脏器官异体移植中显示了良好的应用前景。人源化IL-2受体单克隆抗体的应用可减少钙调蛋白抑制剂的用量，进一步降低了免疫抑制剂的毒性作用，以及因免疫抑制过度而导致感染的风险[29 30]。因此，作者制定了由他克莫司、霉酚酸酯、皮质激素和人源化IL-2受体单克隆抗体组成的四联免疫抑制方案。与三联免疫抑制方案相比较，四联免疫抑制方案可在不增加药物副作用的情况下，有效地减少急性排异反应的发生[29,31 34]。对于本例患者，增加他克莫司的血药浓度或应用甲基泼尼松龙冲击疗法被证实可有效控制急性排异反应。

　　由于这些免疫抑制剂都可导致各种毒副作用，因此应及时应用药物防治其不良作用。本例病例在术后曾出现一过性血肌酐升高，经 过对症治疗后得到了很好的控制。1个月后，肝、肾功能及胃肠道功能均正常。对于他克莫司而言，对血糖的影响可能是其主要的并发症，而且表现为剂量依赖性高血糖症[35 36]。文献报道其发生率在肾移植病例中可达15%～20%[37]。本例患者在术后3个月出现了持续的新发糖尿病，应用胰岛素后得到控制。通过观察，我们认识到应用大剂量免疫抑制剂的方案可直接导致新发糖尿病。随着他克莫司用药量的下降，血糖在较低的胰岛素用量下即可得到控制。至于随着他克莫司用药量的下降是否可以逆转高血糖，还需要进一步的研究。

　　免疫抑制剂的另一个不良反应是降低机体的免疫力，可诱发机会感染、癌症等疾患。因此，要不断地调整免疫抑制剂的维持剂量，一方面要预防排异反应的发生，另一面也要防止因免疫抑制过度导致感染、恶性肿瘤以及其他副作用。在围手术期，由于患者刚经 历了手术，加上高剂量免疫抑制剂的作用，其免疫力低下。因此，需要积极采取预防感染的措施，如隔离病房或无菌食物。此外，定期做细菌培养，一旦发现异常，及早采用有效的抗生素控制感染。本例患者术后2周在痰液和咽拭子培养中发现粪肠球菌、表皮葡萄球菌和阴沟肠杆菌，及时采用万古霉素早期处理后，未发现临床感染征象。在2年的随访期内，观察到患者未发生因免疫抑制剂导致的机会感染。

　　本研究与2005年法国Devauchelle及其同事进行的首例部分颜面移植[7 8] 有一些重要的差别。例如，本例患者受伤情况与之不同，面部的部分骨组织遭到损伤。而且，面神经经 损伤严重，这是其功能恢复差的主要原 因。免疫抑制剂方案和给药方法也有所不同。给予了X线照射，但并未输注供体的骨髓细胞。本例患者发生了3次急性排异反应以及高血糖，然而在Devauchelle的研究中，患者发生了2次急性排异反应、急性肾功能衰竭和高血压。两项研究结局的不同可能部分是由于应用了不同的免疫抑制方案。两项手术的操作也不相同，本例手术的供体组织是在发生心源性死亡时即时获取的，而法国病例的供体组织是在发生脑死亡时获取的。

　　在进行移植术前，本患者居住在偏远的乡村地区，没有获得适当的医疗护理。其颜面损伤18个月尚未愈合，严重影响了外貌和功能。移植术后，患者精神经状态良好，并较快地接受了他的新面容。目前，虽然患者在术后也出现了一些并发症，但是总的看来效果良好。无论如何，本病例提示，颜面移植可能是恢复严重毁容患者面貌的方案之一，可使患者很快地重新融入社会。

　　Lancet 2008; 372: 631 38

　　（段 辉 译 易成刚 审校）

　　Acknowledgments

　　This study was completely funded by the New Clinical Technique Foundation of Xjjing Hospital (grant number XJGX0605M02). The animal studies were funded by the National Nature Science Foundation of China (number 30672189). We thank the following specialists or teams for their close cooperation in this facial transplantation: Zhang Yongsheng, Zhang Yingzhi, Li Xiangdong, Li Xiaokang, Guo Minghua, and Fan Daiming; Xiong Lize, Chen Shaoyang, and their team; Wang He, Dou Kefeng, Yi Dinghua, Zhao Qingquan, Tao Kaishan, and their teams; Wen Aidong, and his team; Ji Qiuhe and his team; Liu Baolin; Lin Maochang; Hao Xiaoke, Ding Zhenruo, and their team; Shi Mei and her team; Fu Jufang, Bian Dongmei, and their teams; Xu Fuming. And we especially thank the people who have worked on this study, but are not mentioned here.

　　Institute of Plastic Surgery, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an, Shaanxi Province, China (Prof S Guo MD, Prof Y Han MD, X Zhang MD, B Lu MD, C Yi MD, H Zhang MD, Prof X Ma MD, D Wang MD, L Yang MD, X Fan MD, Y Liu BS, Prof K Lu MD, Prof H Li MD)

　　Correspondence to: Prof Shuzhong Guo, Institute of Plastic Surgery, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an, 710032 Shaanxi, China

　　(e-mail: mzf0709@fmmu.edu.cn)

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　　（责任编辑 陈 岚） --Krumholz眼中的指南、结果研究与未来 现代医学走在分叉路口，向左走是挑战，向右走是机遇。这是来自耶鲁大学医学院Harlan M. Krumholz教 授在本届阜外国际心血管病论坛全体会议上演讲的开场白。目前医学的最大挑战在于，随着社会老龄化进程的加速，心血管疾病患者的合并症越来越多，病变越来越 复杂。可喜的是，我们的诊断技术、预防理念以及治疗手段都有了长足的进步，但对于高科技的依赖使得检查和治疗费用节节攀高。高额的医疗支出迫使我们从新分 配现有的医疗资源，为治疗决策的选择制定新的价值体系，Krumholz认为临床结果研究（Outcomes research）架起了解决临床实践（practice）与决策（policy）制定的桥梁，也是我们应对挑战的机遇所在。

　　日前，《自然.中国》发表的一项研究，回顾了2000年到2009年我国发表在《细胞》等5份重要国际学术期刊上的科研论文数量，发现在过去的9年里，我国学者在这些学术期刊上发表的研究论文增加了近3倍。