第60届美国心脏病学会年会暨介入创新高峰论坛(ACC.2011&i2）在美国新奥尔良刚刚落幕，即将卸任的ACC主席Ralph Brindis教授借用了奥巴马总统的演讲辞—Greatness is never a given, it must be earned (伟大绝非赐予，而要靠努力去争取)。
医疗行业并非仅以自己的利益为取向，医生不是一个简单的职业，要珍视向患者提供专业的医疗服务，其价值远远超过其他的职业。会议虽已结束，但会议上公布的许多试验内容将对未来心血管临床实践带来深远影响，以下我们将对此次年会的亮点和重要临床试验进行总结和点评。 1. PARTNER研究
PARTNER试验是ACC会议上的一大亮点。经导管主动脉瓣膜置换（TAVI）是继PCI后的另一项具有革命性的经导管治疗技术，目前全世界接受TAVI治疗的患者已达2万人。PARTNER试验是第一项在主动脉瓣狭窄人群中验证TAVI技术的多中心、随机、对照研究。研究共入选了26个中心的1057例患者，分为高风险人群（A组）和无法接受外科换瓣的人群（B组）。A组患者随机给予TAVI或外科手术换瓣（AVR），B组随机给予TAVI和常规治疗（多数为瓣膜球囊成形）。此次ACC公布的A组人群结果显示，TAVI与AVR相比30天和1年的全因死亡率均相当（30天：3.4% vs. 6.7%，P=0.07；1年：24.2% vs. 26.8%，P=0.62）。价格昂贵是TAVI推广中的局限性之一。但本次ACC会议公布的B组患者的费效比分析显示，尽管TAVI的手术费用和住院费用均偏高（分别约为32,057和42,806美元），但12个月的费效比优于常规治疗组患者。针对药物洗脱支架的问世，荷兰的Patrick W. Serruys教授曾提出著名的“玫瑰预言（Rosy prophesy）”，即“我们应该讨论的不是外科搭桥手术会不会消失，而是什么时候消失”。随着TAVI器械和技术的不断改进，外科换瓣手术又面临着另一个“玫瑰预言”。

2. RIVAL研究
经桡与经股途径的争论在PCI领域已由来已久。与股动脉途径（TFI）相比，桡动脉途径（TRI）出血发生率低，而大出血是远期死亡的独立预测因子。但TRI的优势目前并无多中心、大样本的随机对照研究的证实，因此美国2010年TRI比例仅占不足5%。RIVAL研究是此次会议另一项备受期待的研究。该研究共入选来自亚、美、欧、澳多个中心的7021例急性冠脉综合征患者，随机分为TRI和TFI，结果显示但二者30天内的死亡率和大出血发生率均无显著差异。但亚组分析显示，在大容量的桡动脉中心（每个术者每年TRI例数超过146例）TRI死亡率和出血发生率低于TFI。提示TRI的优势在手术容量大的中心更明显。RIVAL研究第一次确认了TRI在降低死亡率方面的优势，相信TRI在美国被认知和普及的程度将会有所提高。
3. ABSORB研究

ABSORB研究验证了第二代完全可降解支架BVS的有效性。既往ABSORB A组研究中显示，第一代可降解支架在6个月时随着支架的降解，其支撑力下降并出现弹性回缩，因此导致late loss增高。在此次公布的ABSORB B组研究中应用了改进的第二代BVS 1.1支架，显示6个月支架无明显弹性回缩，late loss仅为0.16mm，1年为0.27mm，再狭窄率为3.57%，与SPIRIT I试验中的Xience V疗效相当。支架置入后在一定时间内无副作用地完全降解一直是介入学者的梦想，而ABSORB研究让我们离梦想更近了一步。
4. REMEDIALII研究
REMEDIAL II研究是一项随机多中心研究者赞助的临床试验，试验假设在高危和极高危的造影剂肾损伤患者中，使用RenalGuard系统优于注射碳酸氢钠加N-乙酰半胱氨酸（NAC）。试验选取肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/min·1.73 m2和/或造影剂肾病的风险评分≥11的患者，随机分配为两组。一组给予碳酸氢钠加上高剂量NAC（对照组）；另一组使用肾脏护卫系统疗法（实验组），给予小剂量的速尿（0.25 mg/kg）加上高剂量NAC（试验组）。主要终点事件为48小时后肌酐升高≥0.3 m/dL；次要终点包括2组的血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C和透析比例。结果显示，对照组中CI - AKI的发生为30/146（20.5%），而试验组患者为16/146（11%），P=0.025，比值比=0.47，95%可信区间估计为0.24～0.92。在对照组中，我们观察到院内透析发生比例较高为4.1%，而试验组仅为0.7%，P=0.056，且对照组CyC的增加也较高。研究者认为，在造影剂相关急性肾功能损伤的患者治疗中，RenalGuard疗法优于碳酸氢钠加NAC。 5. OSCAR研究 OSCAR研究是一项在日本134个中心进行的试验，共入选1164名高风险的老年高血压患者（年龄65到84岁，平均74岁），这些患者在经过标准剂量的奥美沙坦(20 mg /天)单一治疗后仍未能很好地控制血压（SBP>140 mm Hg, DBP >90 mm Hg），而且至少含有下列一项危险因素：脑血管疾病、心脏病、血管疾病或2型糖尿病。患者被随机分为两组，高剂量奥美沙坦组(40 mg /天，n=578)，和联合治疗组（n=586）：标准剂量的CCB（氨氯地平或者阿哲地平）联合奥美沙坦(20 mg /天)。如果血压仍不能控制，可以使用除ARB、CCB和ACEI之外的其他类降压药。主要观察终点为复合心血管事件，包括脑血管疾病、冠心病、心力衰竭、其他动脉粥样硬化性疾病、糖尿病并发症，肾功能恶化和全因死亡。结果显示，虽然两组的血压都得到了很好控制，但联合治疗组血压降低程度明显高于高剂量ARB组(联合治疗组SBP进一步降低2.4 mm Hg，p=0.0315；DBP进一步降低1.7 mm Hg，p=0.0240)。两组主要终点无显著差异，联合治疗组共48例心血管事件，高剂量ARB组共58例(HR= 1.21; p=0.1717)。亚组分析中，具有心血管病史的患者在联合治疗组获益更多，高剂量ARB组有更多的心血管不良事件和死亡风险(HR=1.63; p=0.02610)。然而，伴有糖尿病的高血压患者在高剂量ARB组似乎获益更多,尽管差异不显著 (血管事件例数 7 vs.14,p=0.1445)。OSCAR研究是首次大规模证实这两种降压疗法的试验，它首次证明了对于具有心血管病史的老年高血压患者，标准剂量的ARB联合CCB，在降低不良血管事件方面，优于高剂量ARB；而对于合并糖尿病的高血压患者，高剂量ARB似乎能更好地降低血管事件，尽管它的降压效果稍弱。但对于糖尿病高血压患者应用高剂量ARB还需要更多证据进一步证实。这项研究结果提示医生在处方降压药物时，应考虑患者的合并疾病。 6. STITCH研究
STITCH研究者试图探索一种治疗高血压的理想方案，较指南更为简单易行，从而增加降压达标的比例。该研究从加拿大安大略省西南部45个医疗社区入选了2104例高血压患者，随机分入阶梯治疗方案组(STITCH-care)和以指南为指导的治疗方案组（guidelines-care）。STITCH方案包括4步：(1）初始治疗为ACEI/利尿剂或ARB/利尿剂联合用药；(2）增加该联合用药的剂量至患者的最大耐受剂量；(3）联合钙离子拮抗剂并增加至最大耐受有12项，主要根据高血压类型和患者合并症进行选择（与美国的JNC高血压指南类似）。结果显示，STITCH-care剂量；(4）联合一线或非一线其他抗高血压药物。加拿大高血压教育计划国家指南规定的高血压的初始治疗方案组降压达标率显著高于guidelines-care组（65% vs. 53%）。STITCH-care组和guidelines-care组平均收缩压下降水平分别为23 mm Hg和18 mm Hg；舒张压分别下降了10 mm Hg和8mm Hg，两组差别均有统计学意义。目前的指南尽管提供了以患者为中心的治疗方法，更为个体化，但是繁忙的医生会对繁杂的选择产生困惑。而阶梯治疗方案可使理想目标血压水平达标的机会增加超过20%。研究者认为，高血压的简化治疗方案有效可行，能被社区医生接受，并且可改善血压控制的达标率。 7. NAGOYA-HEART研究 NAGOYA-HEART研究采用前瞻性、随机、开放式、盲终点(PROBE)设计，从全日本46家医院纳入1,150例高血压合并2型糖尿病(82%)或糖耐量减低(18%)的患者，随机给予缬沙坦或氨氯地平作为一线降压药物。缬沙坦组的平均糖化血红蛋白水平为7.0%，氨氯地平组为6.9%，两组的空腹血糖水平分别为8.2 mmol/L和7.9 mmol/L，平均血压均为144/82 mmHg。导入期后，缬沙坦组初始剂量为80 mg/d，1周后增加到160 mg/d；氨氯地平组初始剂量为5 mg/d，1周后增加到10 mg/d。两组患者在必要时可接受其他降压药物治疗，但需除外ACEI、其他ARB和其他CCB。治疗目标为将血压控制在130/80 mmHg以下。主要终点为心血管事件(急性心肌梗死、卒中、冠脉血运重建、因心力衰竭住院和心源性猝死)复合终点，全因死亡率为次要终点。缬沙坦组与氨氯地平组分别有575例患者纳入疗效和安全性分析。中位随访时间为3.2年。结果显示，两组的降压和控糖效果相似：缬沙坦组与氨氯地平组血压分别降至131/73 mmHg和132/74 mmHg，最终糖化血红蛋白A1c水平 均为 6.7%。两组患者的主要心血管预后无差异：3.2年时，缬沙坦组与氨氯地平组分别观察到54例(9.4%)和56例(9.7%)患者发生心血管事件。两组至发生事件的时间曲线无差异。在复合终点的组成成分中，仅心力衰竭受不同治疗的影响，缬沙坦组有3例(0.5%)患者发生心力衰竭，氨氯地平组有15例(2.6%)，具有统计学差异。缬沙坦治疗与因心力衰竭住院的风险相对降低80%相关。两组患者的全因死亡率相似，安全性终点结果也相似，缬沙坦组与氨氯地平组分别有106例和112例患者报告至少发生1次不良事件。
8. MAGELLAN研究
MAGELLAN试验是迄今最大规模的随机双盲安慰剂对照的预防VTE的试验，共纳入8101例患者（平均年龄71岁），随机分为每天口服一次利伐沙班（10mg/d×35天）伴随皮下注射安慰剂（10天），或者皮下注射依诺肝素（40mg/d×10天）伴随口服安慰剂（35天）。入组患者至少患有一种内科急症，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者至少患有两种急症，60%患者有肾功能损害。患者平均住院时间11天。主要疗效终点，是包括无症状性深静脉血栓形成(DVT)（超声检测）、症状性DVT、症状性非致死性PE和VTE相关性死亡的复合终点。研究目的是显示利伐沙班应用10天时的非劣性和35天时的优越性。主要安全终点，是包括治疗相关的大出血（根据国际凝血与出血协会[ISTH]定义），临床相关的非大出血，以及VTE相关性死亡的复合终点。利伐沙班组在服用10天和35天时不良事件均增加。结果显示，相比皮下注射标准剂量依诺肝素10天，每天口服一次新型口服抗凝剂利伐沙班35天，可进一步减少内科急症患者静脉血栓形成，但出血显著增加。利伐沙班对总体人群没有显示出其临床净获益，但这并不排除对于某些患者仍然有益。
8. NorthStar研究 该试验是一项前瞻性、随机、双盲、开放标签、盲终点研究。在根据NT-proBNP水平分层后心衰患者随机分为持续随访组和持续随访+NT-proBNP持续监测组（仅NT-proBNP水平＞1000 pg/ml的患者），以及综合治疗（GP）参照组。结果显示，无论是病情平稳的心力衰竭患者，还是通过NT-proBNP识别的高危心力衰竭患者，均不能通过NT-proBNP持续监测改善预后。这项研究是迄今为止有关BNP应用的数据最大的随机对照研究，该研究结果将对心衰患者的临床治疗决策产生重大影响。 9. 决奈达隆（dronedarone）
会议还对新型抗心律失常药物——决奈达隆（dronedarone）进行了深入探讨。一项纳入5项安慰剂对照研究、总共6157例房颤或房扑患者的参与的随机临床试验，荟萃分析显示，治疗心律失常的新型多通道阻滞剂决奈达隆（dronedarone）可降低患者的心血管病住院风险及全因病死率下降24%。尽管上述降低最终主要是由心血管病住院率的降低所致，但决奈达隆组患者的心血管病病死率和猝死率也分别有29%和51%的大幅降低。