（转）如何选择副作用最小的降压药


一般来讲，高血压病人必须终身服降压药，然而有不少病人对长期服降压药会不会产生不良反应常有顾虑。虽然绝大部分降压药都是经肝脏代谢和肾脏排泄的，但这并不表示对肝肾功能都有损害。

一般认为，各种药物对人体都有不同程度的不良反应，由于每个病人的反应性不同，因此，不良反应的表现也可各有不同。所以，医生和病人应密切配合，在服用降压药时既要考虑到降压效果，又要尽量减少不良反应的发生。

目前常用的各类降压药可能会发生下列不同的不良反应。

一、利尿药

适用于高血压早期或轻型高血压病人。如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、氯噻酮、呋噻米(速尿)等，主要不良反应有低钾血症、高钙血症、高血糖和高脂血症等。另外，对肾功能减退的病人也有不利影响，可引起血尿素氮和肌酐的增高。故有肾功能不全者慎用。另外有一种利尿降压药叫吲哒帕胺(寿比山)，长期服用可致低钾血症，偶可致高尿酸血症，而对血钙、血糖和血脂则无影响。

1.噻嗪类及其类似物 如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）吲哒帕胺。氢氯噻嗪应用最广，特别适应于老年单纯收缩期高血压。因剂量－降压效应曲线坡度较平坦，而剂量－副反应曲线坡度较陡，因此应从小剂量开始，必要时缓慢增加。吲哒帕胺除有利尿作用外，还有扩张血管的作用。对血管的舒张作用比利尿作用强。
2．髓绊利尿剂 如速尿等。这类利尿剂作用于髓袢升支粗段皮质和髓质部位，作用强，
出现作用快，维持时间短。当原尿经过髓袢升支粗段时，NaCl被大量重吸收，原尿被稀释。袢利尿剂除抑制Na+、K+、2Cl-进入该段的上皮细胞，也抑制Mg2+、Ca2+、K+的再吸收。其抑制作用呈可逆性的。该类利尿药的抗高血压作用并不比噻嗪类强，且产生强的利尿不良反应，故只用于对噻嗪类无效或肾功能不全的高血压患者。
3.保钾利尿剂 如螺内酯（安体舒通、氨苯蝶啶等。其利尿作用不强，作用出现慢，但持久。螺内酯在远曲小管远端和皮质集合管与醛固酮竞争胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮的作用，抑制Na+的再吸收和减少K+的分泌。
氨苯蝶啶也是抑制远曲小管远端和皮质集合管Na+的再吸收，减少K+的分泌，产生排钠保钾作用。其抗高血压作用有限。
4.利尿剂在降压治疗中的地位及用药注意事项
(1)噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度高血压病人、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
(2)根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。
(3)在高血压急症时，宜用短效利尿剂如呋塞米。长期高血压因往往终身治疗，大多需要长期用药，常用长效利尿剂如吲哒帕胺(indapamide)，低血钾副作用也明显，宜定期检查或每日补充少量钾盐。或者氢氯噻嗪与钙离子拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25～12.5mg。
(4)剂量宜小，不宜大。因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。
(5)病人可不限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5～8g即可。
(6)适量补钾，每天1～3g，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。


二、β-受体阻滞药

适用于心率偏快，心功能良好伴冠心病心绞痛的轻中型高血压病人。如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(博苏、康可)等，都能导致心动过缓，诱发支气管哮喘、高血糖、高脂血症等。

且能掩盖低血糖的临床征象。如大剂量使用还会诱发急性心力衰竭。所以，对同时合并房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病或哮喘的病人不宜使用。
1.降压作用特点
降压机制可归纳以下几个方面：（１）减少心排出量，机体产生适应性反应，外周血管阻力 受体阻滞剂降低，血压下降；（２）阻滞中枢 受体，减少交感神经纤维的神经传道；（３）阻滞突触前膜 受体，减少NE的释放；（４）抑制肾素的释放；（５）增加心钠素（ANP）依前列醇（前列环素PGI2）的舒血管作用；（６）压力感受器的再建等。
对脂质代谢的影响，无内在拟交感活性（ISN）的 受体阻滞剂，无论其是选择性或非选择性，对血脂的影响相同，均可使甘油三酯（TG）极低密度脂蛋白（VLDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低，对总胆固醇一般无影响。具有ISN的 受体阻滞剂长期使用不影响脂质代谢。
2.药代动力学 根据消除途径或以油水分配系数大小而分为两组：亲脂性和亲水性，两者在药代动力学上有明显不同。亲脂性药物易从胃肠道吸收和到达体内各脏器，易通过血脑屏障，易产生中枢神经系统的副作用，极大部分经肝脏代谢而消除，在肝功能受损时，可产生蓄积中毒。亲水性 受体阻滞剂不宜通过细胞膜，胃肠吸收也较差，故中枢神经系统的副反应较低，主要经肾脏排泄，严重肾功能不全病人，易蓄积中毒。因此，在肝、肾功能不全的病人，应减量使用。
3. 在降压治疗中的地位及用药注意事项
（1）美国JNC-7提出β肾上腺素受体阻滞剂是高血压合并心力衰竭、心肌梗死后冠心病高危因素的强适应症。同时研究认为，除伴有心肌梗死或症状性心脏病的患者外，β肾上腺素受体阻滞剂不应再作为其他高血压患者的一线用药。
（2）心肌梗死后及其他冠心病二级预防者、慢性充血性心力衰竭者及交感活性增高的患者，β肾上腺素受体阻滞剂具有不可替代的地位。
（3）在临床用药中，尽量选用选择性β肾上腺素受体阻滞剂，无内源性交感活性、脂溶性β肾上腺素受体阻滞剂。
（4）抗高血压的药物选择应按照个体化原则，不应过分强调首选药物。现阶段对β肾上腺素受体阻滞剂的质疑不能改变其在联合治疗中的地位。


三、中枢性降压药

适用于肾功能减退，肾性高血压或妊娠期高血压病人，如甲基多巴、可乐定等均引起眩晕、体位性低血压及性功能减退等。
中枢性降压药延髓心血管运动中枢存着控制外周围交感神经系统功能的兴奋性和抑制性的肾上腺素能神经元，两者互相依赖，互相制约，调节血压。中枢性降压药作用于中枢神经系统，激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神经系统发放交感神经冲动，致使心率减慢，心排出量减少，外周血管阻力降低，并能抑制肾素的释放。但长期使用也可因水钠潴留而影响降压作用。
作用机制：1、a2理论；2、咪唑啉理论。除中枢作用外，某些如莫索尼定证实可以直接作用肾脏，产生利尿和尿钠增多效应，并可减少儿茶酚胺类血管活性物质的释放，降低少儿茶酚胺、肾素以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性。这些有助于血压的降低。
分类：传统上，可以分为两类
第一代中枢性降压药 在20世纪60年代开始用于临床的降压药物。典型代表为可乐定，另外有甲基多巴、胍法辛和胍那苄。过去曾经广泛用于降压治疗，但由于口干、嗜睡、阳痿、反跳等严重不良反应已受临床医师冷落，1999年世界卫生组织和国际血压高学会颁布的血压高治疗指南中没有将中枢性降压药列为一线药物。
第二代中枢性降压药：第二代自20世纪90年代咪唑啉受体的发现，中枢性降压药得到了进一步的阐明，近年来人们对中枢性降压药产生了新的兴趣。利美尼定和莫索尼定是第二代代表药物。其第二代中枢性降压药对I1咪唑啉受体的亲和力远大于a2受体，因此，口干、嗜睡等不良反应较前一代大大减轻

四、复方降压制剂

如常用的复方降压片(复降片)、北京降压0号，内含利血平可引起嗜睡、乏力、鼻塞、胃出血、性功能障碍等不良反应，溃疡病患者慎用。另外，常药降压片及珍菊降压片长期服用，偶可致性功能障碍，故中年人要慎用。

复方罗布麻片含胍乙啶，偶可发生直立性低血压而摔倒，因此老年人要慎用。复方卡托普利内含卡托普利和氢氯噻嗪，易引起刺激性干咳和多尿。有慢性支气管炎及咽炎者慎用。
自从1964年复方降压片问世以来，各种复方降压制剂不断上市，目前常用的有：珍菊降压片、常药降压片、复方罗布麻片、复方卡托普利片等。现介绍如下：
复方降压片 每片含利血平0.03125毫克，肼苯哒嗪3.125毫克，双氢克尿3.125毫克。北京地区常用的北京降压0号为同样配方，仅是剂量高3倍，为一日1次的常效剂型。
复方罗布麻片 每片含胍乙啶1.3毫克，肼苯哒嗪1.6毫克，双氢克尿1.6毫克。
珍菊降压片 每片含可乐定30微克，双氢克尿噻5毫克。
常药降压片 每片含可乐定15微克，双肼苯哒嗪5毫克，双氢克尿5毫克。
复方卡托普利片 每片含卡托普利10毫克，双氢克尿6毫克。
各制剂主要成分
噻嗪类利尿剂 双氢克尿噻。每种药含量不完全一致，迄今认为有糖尿病的病人每天剂量为6.25～12.5毫克，最安全为6.25毫克。有高尿酸血症或高脂血症的病人尽量不服噻嗪类利尿剂，最好改服其他药。
血管扩张剂 肼苯哒嗪。虽然是一种老药，目前已不单独服用此药，但由于在复方制剂中含量较小，与利尿剂及某些中枢性降压药如利血平、可乐定等合用有协同加强降压的有利作用。
中枢性降压药 如利血平、可乐定，交感神经阻断剂如胍乙啶，或血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利。这些药具有较强的降压作用，是这些复方制剂的主要成分。
值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。
常见的不良反应
利血平是一种中枢性降压药，服后有头晕、凌晨失眠、精神抑郁、肌肉颤抖、消化道出血、男性性功能障碍、血脂异常等，目前已不单独应用于降压治疗。
可乐定是中枢性α2 -受体兴奋剂，主要副作用是口干、便秘、头晕、男性性功能障碍等。
胍乙啶是神经节阻断药，直立性低血压是其主要副作用。
噻嗪类利尿剂，如含较大剂量双氢克尿噻的珍菊降压片、复方卡托普利片（开富特），一般用量为一日3次，一次1片。当长期服用后，尤其一日3次、一次2片服用，由于剂量过大，会使某些患者血脂、血糖升高，并能降低胰岛素的敏感性。
上述复方制剂虽然价格便宜，但有些病人服用后常有不同程度的不良反应。 因此，不根据病情千篇一律地使用是错误的。
“量体裁衣”选好药
目前的复方降压制剂具有价廉、有效、一日3次服用易掌握等优点，因此适用于广大基层、轻中度高血压病人使用，但若不掌握适应证，盲目服用，虽然血压下降，可是药物副作用不仅会给病人带来痛苦，而且在经济上也会造成浪费。
世界卫生组织(WHO)从1978年起就按照“量体裁衣”方式，提出应以“个体化”降压治疗为指导思想，同样适用对复方降压制剂的选用。
高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者，慎用含较大剂量噻嗪类利尿剂的复方制剂。
中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。
老年人，尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒，因此要慎用。
中年人慎用复方降压片、常药降压片及珍菊降压片等，部分人发生性功能障碍，一有发现，应立即停药。
有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。


五、钙拮抗药

适用于合并肾功能不全或糖尿病的高血压病人。如二氢吡啶类钙拮抗药中常用的控释硝苯地平片(拜新同)、非洛地平(波依定)和氨氯地平(络活喜)等均可产生面部潮红、头痛、心跳加快、踝部水肿等副作用。

其中硝苯地平(心痛定)偶有致高血糖的作用，因此，对合并有糖尿病者尽量不用，如必须用的话，则一般主张用小剂量，并应定期复查血糖。非二氢吡啶类钙拮抗药中的维拉帕米(异搏定)和地尔硫 (恬尔心)，由于对窦房结功能和房室传导有抑制作用，容易引起窦性心动过缓和房室传导阻滞。

因此，对心动过缓和房室传导阻滞的病人不宜使用。但后两者无踝部水肿的副作用。另外，恬尔心偶可致畸胎或死胎，故孕妇忌用。
1.降压机制及药理特点 钙通道阻滞剂降血压作用机制为：
( 1) 对心脏的作用 钙拮抗药阻止钙离子从细胞外进入细胞内, 使细胞内钙离子浓度降低, 兴奋- 收缩耦联功能减弱, 从而降低心肌细胞收缩力。对于离体心脏, 所有钙拮抗药均具有心肌负性变力作用。但是, 对于在体心脏由于短效二氢吡啶类药物的扩张外周血管作用, 降低外周血管阻力, 通过整体调节, 反射性兴奋交感神经而增强心肌收缩力, 从而抵消了其负性变力作用。地尔硫同样由于整体调节, 而部分抵消了其心肌负性变力作用。只有维拉帕米无论在离体心脏还是在体心脏都具有明显的心肌负性变力作用。钙拮抗药通过减少钙离子内流, 而降低窦房结的兴奋性和房室结的传导性。维拉帕米可明显降低窦房结的兴奋性和减慢房室结传导功能, 地尔硫可减慢房室结传导, 但其降低窦房结兴奋性的效应被部分抵消。短效二氢吡啶类药物因其反射性兴奋交感神经而抵消了其对窦房结和房室结的抑制作用, 心率甚至有所升高。
( 2) 对血管平滑肌的作用 钙拮抗药具有强大的扩张小动脉血管作用, 主要阻止细胞外钙离子经L-型钙离子通道进入血管平滑肌细胞内,降低细胞质内的钙离子浓度, 减弱兴奋- 收缩耦联,降低阻力血管的收缩反应性, 引起血管平滑肌松弛。钙拮抗药主要影响小动脉和毛细血管前括约肌, 而对静脉平滑肌影响很小, 因此可降低心脏后负荷, 对前负荷的影响并不明显。
( 3) 其它降血压机制 钙拮抗药同时也降低血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩效应, 并且抑制血管紧张素Ⅱ对肾上腺生物合成和分泌醛固酮的刺激作用。此外, 有研究显示, 一些二氢吡啶类药物( 如硝苯地平和尼卡地平)可能具有干扰α受体介导的血管收缩作用。与其它血管扩张药物不同, 钙拮抗药并不引起水钠潴留, 它可以减少肾小管对钠离子的重吸收, 具有内源性利尿作用。
降压以外的其它器官保护机制为：①抗心肌肥厚作用；②保护血管内皮细胞结构和功能的完整性 可能机制包括：抑制内皮素的合成；抑制内皮素的缩血管作用；加强内皮依赖性舒张；抗氧化作用；降低血管内压力。③抗动脉粥样硬化作用；④抑制血管平滑肌增生；
⑤肾保护作用：降低出球小动脉阻力，降低肾小球滤过压，抑制细胞内钙过荷，减少自由基生成，对肾细胞有保护作用。⑥改善脑循环 亲脂性较强的双氢吡啶类药物尼莫地平和尼卡地平，在尚未明显降低血压时即可改善脑循环。
2.药代动力学
( 1) 口服吸收率高, 均> 90%。
( 2) 存在明显的肝首过消除效应, 蛋白结合率> 90%, 表观分布容积较大且主要经肝脏代谢后消除, 肾脏清除率极低。
( 3) 服药后起效迅速,降血压疗效确切, 降压幅度相对较强, 短期治疗一般血压能降低10%～15%; 剂量与疗效呈正相关, 疗效个体差异性较小。
( 4) 可以与多种其它类降血压药物联合应用, 能够明显增强降血压作用。
( 5) 钙拮抗药治疗的禁忌证较少, 对血脂、血糖等的代谢过程无明显影响, 长期血压控制能力和服药依从性较好。
( 6) 长效钙拮抗药一般起效较缓慢, 作用持续时间可达24 h, 有较高的降血压谷- 峰比值, 而且呈非剂量依赖性, 适用于高血压患者的长期治疗。
( 7) 一些短效钙拮抗药由于起效快, 作用消失也快,适用于高血压急症的治疗。
3. 在降压治疗中的地位及用药注意事项 相对于其它抗高血压药物, 钙拮抗药还具有以下优势:
( 1) 对于老年患者有较好的降血压疗效。
( 2) 高钠摄入不影响药物的降血压疗效。
( 3) 非甾体抗炎药不干扰其降血压作用。
( 4) 对嗜酒者也有显着的降血压作用。
( 5) 可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管疾病的患者。
( 6) 在减少脑卒中方面比其它抗高血压药物有一定优势。


六、α-受体阻滞药

适用于伴有肥胖、高脂血症及肾功能不良的高血压病人。常用的有哌唑嗪(脉宁平)、特拉唑嗪(高特灵)和多沙唑嗪(喹唑嗪)等。后两者还用于治疗前列腺增生症。常见不良反应为体位性低血压，尤其是首剂服药时容易发生，因此首次服药时应在临睡前药量减半服用，并注意尽量避免夜间起床。
1.降压机制及药理特点 非选择性α受体阻滞剂：这类药物对α1和α2受体均有阻滞，它们虽能舒张血管，降低外周血管阻力，而血压下降，但对心脏有兴奋作用，增强心肌收缩，增加心率。这一兴奋作用由于血压下降，反射性引起交感神经兴奋，又因突触前膜的α2受体被阻滞，促进NE的释放，增加循环中NE的水平。临床上出现严重不良反应。如：心率加快、心律失常、心绞痛、体位性低血压等。因而已不再用于高血压的治疗，但仍可用于防治肾上腺嗜铬细胞瘤病人的阵发性高血压以及预防其手术后儿茶酚胺引起的高血压危象。也有用于外周血管痉挛性疾病和休克病人。代表药物：酚妥拉明。
选择性α1受体阻滞剂：代表药物：哌唑嗪。降压作用机制主要是竞争性阻滞血管平滑肌突触后α1受体，引起阻力血管（小动脉及前毛细血管）的舒张而血压下降。对突触前α2受体的作用甚微，因此不增加交感神经末梢释放NE，不导致心动过速，肾素释放增加及突触后阻滞作用减弱。
2.药代动力学特点 哌唑嗪口服易吸收，生物利用度约在48%~85%之间，口服后1小时~3小时血中药物浓度达到高峰。肝脏的“首关效应”较为显着。半衰期为2~4小时，而作用可持续4小时~6小时。主要代谢方式是在肝脏中脱甲基后与葡萄糖醛酸结合后经胆汁排泄。
兼有其它药理作用的α1受体阻滞剂：代表药物：乌拉地尔。乌拉地尔是一种中等度选择性阻滞外周血管α1受体，降低外周血管阻力，引起血压下降。其降压作用较哌唑嗪稍弱。乌拉地尔还具有激动中枢５－HT1A受体抑制交感神经张力而参与降压作用。降压的同时对心率、心排出量无明显影响。乌拉地尔可降低肾血管阻力，增加肾血流量，对肺动脉高压也有降低作用。对糖代谢和血脂代谢无不良影响。
口服易吸收，生物利用度为78％，进食不影响其吸收。服药后４～６小时达血药峰浓度，血浆蛋白结合率为75％～80％。主要由肝脏代谢，经肾脏排泄。
不良反应有头痛、头晕、恶心、疲倦。很少发生体位性低血压
3. 在降压治疗中的地位及用药注意事项
（1） α肾上腺素受体阻滞剂不作为高血压的首选用药。但在高血压治疗联合用药中
有显著作用。尤其适用于糖、脂代谢异常的高血压患者。
（2） 老年高血压合并良性前列腺增生患者或高血压合并勃起功能障碍者可作为首选
药。
（3） 高血压急症时可选用该类药物。
（4） α受体阻断剂的主要不良反应是体位性低血压，在老年患者尤其应注意告知病人
从小剂量开始用药，注意避免突然的体位变动。


七、血管紧张素转换酶抑制剂

适用于合并糖尿病或轻度肾功能减退病人，如卡托普利(开博通)、依那普利(悦宁定)、苯那普利(洛汀新)、西拉普利(一平苏)、培哚普利(雅施达)和福辛普利(蒙诺)等。最多见的不良反应为不同程度的咳嗽，以咽痒、干咳为主，发生率为10%～20%。其他少见的不良反应有血管神经性水肿、高钾血症、白细胞减少、低血糖等。对严重肾功能减退病人慎用或不用。

1.降压机制及药理特点 ACE抑制剂（ACEI ）的基本作用机制是减少血管紧张素II（AngII）生成与保存缓激肽的活性。经ACE生成的AngII是收缩血管的强大因素。它一方面直接收缩血管平滑肌，另一方面作用于交感神经中枢与外周，促进内皮素与其它血管活性物质释放，增加血管张力。AngII又能通过促进醛固酮释放，增加血容量，升高血压。另有促心血管肥大与增生作用。ACEI阻止AngII的生成及上述作用的产生，发挥降压作用。同时有利于心力衰竭与心脏及血管重塑的缓解。
在血流动力学作用方面，ACEI能舒张动脉与静脉，故能降低全身外周血管阻力，降低血压。另一方面，减少醛固酮的释放，从而减少水钠储留与血容量，加强其降压作用。ACEI能舒张大的心脑血管，增加血管顺应性，降低心脑血管阻力，增加心脑血流量，能舒张肾脏的出球小动脉，降低肾小球滤过压，增加肾血流，不影响或稍增肾小球滤过率。
ACEI能逆转高血压或其它原因造成的心肌肥大或血管壁增厚等病理性重塑，保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用 能逆转高血压、心力衰竭、动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞功能损伤，恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用。可舒张肾脏出球小动脉，降低肾小球压，因而能保护肾功能，特别是对肾小球高压引起的肾功能损伤。
2. 药代动力学 该类药物因化学结构差异造成体内药物代谢动力学的不同，构成各种ACEI的差异。这些差异包括事前药或有效药，以及在吸收、生物利用度、半衰期、代谢与排泄途径、与血浆蛋白结合百分率等差别。反映药物起效时间的有效药达峰值的时间也有差别。此类药物疗效没有明显差异, 主要区别在于其化学结构有含巯基、羧基、磷酸基。例如卡托普利为含有SH基团的有机酸，在消化道吸收快，生物可用度较高，本身为可用药，故其有效药达峰值的时间最短，起效最快。ACEI有的经肾脏排泄；有的可经胆和肾双通道排泄：如贝那普利和福辛普利。肾功能不全与心衰患者用肾脏排泄的药物应减量或用双通道排泄的药物。老年人的肾功能减退，应用经肾脏排泄的ACEI的血浓度常偏高，故应考虑用小剂量。
3. 在降压治疗中的地位及用药注意事项
ACEI对肾血管性高血压因其肾素高而特别有效。ACEI对心、肾、脑等器官有保护作用，且能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重塑，是这类药的优点。
ACEI的肾脏保护作用不只是降压作用的结果，与其舒张出球小动脉大于入球小动脉，从而减轻了肾小球囊内压，减轻蛋白尿，起到肾脏保护作用。伴有肾血管疾病（如肾动脉狭窄）时应用此类药物应注意肾功能。
心肌梗死及高血压引起心室扩大与肥大和血管增生肥厚等心血管重塑变化，对心血管的功能恢复与预后不利。ACEI能防止和逆转心肌肥大和血管重塑。
大量临床观察证实ACEI能降低心衰死亡率，改善充血性心力衰竭预后，延长寿命。胜过其它扩血管药与强心药。ACEI抑制剂能改善血流动力学和器官灌流，与利尿剂合用是现实心衰的最有效的治疗。
大量临床观察证实ACEI能改善心梗后的左室重塑，能降低心肌梗死的死亡率，
因此对伴有心衰或糖尿病肾病的高血压病人，高血压伴有心衰或心肌肥大或心肌梗死时，ACEI为首选药。


八、血管紧张素II受体拮抗剂

适用于对血管紧张素转换酶抑制剂不能耐受的高血压病人。如氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)等。目前尚未发现有明显的不良反应，可有轻度头晕、恶心等，偶可致高钾血症。
1.降压机制及药理特点药理作用 AT1受体拮抗剂阻滞AT1受体 ,从而拮抗Ang Ⅱ 所致的强力缩血管作用和水钠潴留 ,导致降压。同时对肾功能具有保护作用 ,其作用机制主要是通过调节 Ang Ⅱ与受体结合所产生的生物效应而实现。AT1受体拮抗剂可拮抗 Ang Ⅱ所致的肾血管收缩 ,使入球小动脉和出球小动脉阻力同时下降 ,增加有效肾血浆流量 ,而对肾小球滤过率无影响。 ARB与ACEI在抗高血压与治疗心力衰竭有相同或相似的疗效，所不同的是ARB不抑制ACE，因而不产生缓激肽、P物质等引起咳嗽的物质，故无咳嗽不良反应。在不能耐受ACEI引起咳嗽的病人，应改用ARB。另一方面，ACEI不仅阻止AngII的产生，也保留了缓激肽通过诱导生成NO和前列腺素的心血管保护作用。这方面的有益作用又是ARB所缺乏的。
2.药代动力学 ARB 口服有效 ,是一组具有苯并咪唑环基本结构 ,属非肽类的化合物 ,又各有特点。6 种药物口服后 ,可较完全地由消化道吸收。除替米沙坦达峰时间( Tmax)较短 (0. 5～1 h)和坎地沙坦 Tmax较长(3～5 h)外,其余ARB 的 Tmax都在 2 h 左右。进食可延缓氯沙坦的吸收 ,使 Tmax延迟 ,但对血药浓度时效曲线下面积(AUC)影响不大。与食物同时服用 ,缬沙坦的 AUC 减少 48 %,替米沙坦下降 6 %～20 %。依普罗沙坦口服后吸收不完全 ,高脂饮食可减慢吸收速度 ,且肠道pH可能影响吸收程度。厄贝沙坦和坎地沙坦的吸收不受进食影响。6种ARB 均存在首过效应。氯沙坦、 缬沙坦和坎地沙坦的生物利用度( F)分别为 33 % ,23 %和42 %。替米沙坦的生物利用度与口服剂量有关 (40 mg时为 42 % ,160 mg为 58 %)。厄贝沙坦的生物利用度最高 ,为 60 %～80 %,依普罗沙坦的最低 ,仅为 13 %～15 %。
氯沙坦、坎地沙坦和厄贝沙坦由肝、肾2种途径消除 ,60 %以上随粪便排出 ,余下部分随尿排泄。6种 ARB 的 T1/ 2均较长。替米沙坦的 T1/ 2达24 h ,是6 种ARB 中最长的。坎地沙坦和厄贝沙坦的 T1/ 2也超过 10 h。同时 ,坎地沙坦与AT1 受体亲和力最强 ,解离速度很慢 ,故能呈现持久而强大的降压效果。一次口服 ,2 h 后方产生降压作用 ,6 h 出现降压峰效应。因此 ,ARB 不宜作为急诊用药 。重复给药后 ,6 种ARB 在 2 wk 内呈现降压效果 ,发挥最大降压疗效的时间约在 3～6 wk。因此 ,也不适合作为重度高血压病人的单一用药。6 种 ARB 均有较长的 T1/ 2 ,且谷/峰比都超过50 % ,故降压作用平稳而持久 ,能维持 24 h ,适于每日 1 次服用。
3. 在降压治疗中的地位及用药注意事项
（1）ARB类药物与ACEI类药物同为首选的一类降压药。因不影响缓激肽的代谢，不产生咳嗽的不良反应。
（2）治疗高血压的优势及适应症与ACEI类药物相同。不能耐受ACEI类药物的高血压病人可选用ARB类药物。
（3）氯沙坦需经肝脏内 CYP同工酶代谢成活性产物 EXP3174 起主要降压作用 ,且轻、中度酒精性肝硬化者氯沙坦血浓度将升高 5 倍 , EXP3174 浓度升高 1. 7 倍 ,口服生物利用度为肝功能正常者之 2 倍 ,清除率下降 50 %。因此 ,肝功能不全或循环血量不足者服氯沙坦时 ,起始剂量应减半(25 mg ,qd) 。替米沙坦主要通过胆汁清除 ,由于胆道梗阻性疾病或严重肝功能损害会降低该药的清除 ,故为替米沙坦使用的禁忌证。轻、中度肝功能受损的个体使用替米沙坦时也须慎重 ,应减少初始给药剂量。缬沙坦主要以原型从胆汁清除 ,胆道梗阻时清除率下降 ,亦应慎重用药。而其余几种
ARB ,在轻、 中度肝损及胆道阻塞性疾病均无须调整首次剂量 ,重度肝损害者亦应从半量起服 ,并监测肝功能。
（4）肾功能减退者服用坎地沙坦 ,主要的药动学参数将发生变化 ,如 AUC增加 , Cmax升高和 T1/ 2延长 ,因此 ,严重肾功能不全者应减少初始给药剂量。其余几种ARB 在肾功能减退的人群中给药时 ,都无需减量。但必须注意 ,氯沙坦及EXP3174 均无法通过透析排除 ,而进行透析的病人 ,其循环容量往往不足或常合并肾血管疾病 ,所以初始剂量必须减少。此外 ,尽管肾功能不全者服用缬沙坦的药动学的改变无临床意义 ,但由于 RAS受多种体液因子影响 ,故必须监测这些病人的血流动力学参数、肾功能及血电解质。

有关各种药的说明情况，感兴趣的朋友可以看看：抗高血压药 http://wenku.baidu.com/view/5b28f48583d049649b66583c.html

来源：网络 ：http://news.818.com/jtyx/cbyy/2009/1009/29164.html http://www.shjtyy.com/magazine/2003/200304/1271.html
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chenqingqi_153931.htm
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